Provrörsbefruktning – IVF

Inledning

Vid provrörsbefruktning låter man spermien befrukta ägget utanför kroppen. Den vetenskapliga benämningen är in-vitro-fertilisering, därav förkortningen IVF (in vitro = i glas och fertilisering = befruktning).
Metoden används vid alla former av infertilitet; kvinnlig, manlig och oförklarad ofruktsamhet. Vid IVF stimuleras kvinnan först med hormoner för att flera ägg ska mogna. Äggen tas ut från kvinnans äggstockar genom att läkaren under ledning av ultraljud för in en tunn nål i äggstocken via slidan. Mannens spermaprov prepareras. Rörliga spermier och ägg förs samman i en odlingsskål så att befruktning kan ske. Efter 2-5 dagar återförs ett eller två befruktade ägg till livmodern. Behandlingen sker i följande steg:

Hormonstimulering

För att öka chansen att lyckas med IVF-behandlingen brukar man behandla kvinnan med kroppsegna hormoner som gör att äggstockarna producerar flera ägg. Dessa hormoner får kvinnan ge sig själv i form av injektioner med en s k injektionspenna. Hormonet som används är en exakt kopia av det kroppsegna hormonet som stimulerar äggstockarna. Denna fas av behandlingen tar ca 2 veckor. Under den tiden måste kvinnan komma till kliniken eller sin distansläkare ungefär två gånger för ultraljudsundersökning. Läkaren följer då utvecklingen av äggblåsorna på äggstockarna så att  ett lagom antal ägg växer till. Man bestämmer också med hjälp av ultraljud den lämpliga dagen för äggplockning, d v s när äggen är mogna att befruktas. De flesta kvinnor upplever en viss känsla av svullenhet i magen mot slutet av stimuleringen.

När en kvinna genomgår hormonstimulering första gången väljs en dos ut efter vissa kriterier. Det är viktigt att komma ihåg att vilken dos man än väljer kan man inte få flera ägg att växa än som finns tillgängliga i äggstockarna. Dosen blir därför individuell för varje kvinna. En högre dos än lämpligt gör inte att äggen växer fortare eller får bättre kvalitet utan det är viktiga är att hitta den lägsta möjliga dosen att få lagom många ägg att växa. Behandlingen påverkar inte heller kvinnans ålder för menopaus. Det lilla antal ägg som används vid en IVF-behandling påverkar inte kvinnans totala ”äggreserv”.

Väljs för hög dos riskerar kvinnan att drabbas av överstimulering.

Äggstocksreserv

För att kunna välja rätt dos hormon för varje enskild kvinna gör vi på Fertilitetscntrum ofta en utredning av ovarialreserven. På så sätt kan läkaren få en uppfattning om vilket svar man kan få från en enskild patients äggstockar vid stimulering och det är lättare att dosera medicinen rätt.

Nedreglering.

När kvinnans äggstockar stimuleras att producera ägg finns risk att ägglossningen sker spontant. För att hindra detta, så att äggen kan uthämtas för provrörsbefruktning, behandlas kvinnan med s k nedreglering.
Detta kan ske på två olika sätt, det vanligaste är nässpray som tas ungefär två veckors tid innan injektionsbehandlingen påbörjas. Denna behandling är väl beprövad men kan för vissa kvinnor ge besvär med svettningar, sömnsvårigheter och humörsvängningar under några dagar. De här effekterna är inte på något sätt farliga, utan en helt naturlig effekt av nedregleringen, men kan vara besvärande. Den andra metoden att nedreglera är i injektionsform efter några dagars stimulering med äggmognadshormon. Denna behandling brukar inte ge sidoeffekter.

Stimulering av ägglossningssignalen

Genom behandlingen kan spontan ägglossning inte ske. Med hjälp av en enstaka injektion som innehåller ett liknande hormon som det kroppen använder för att stimulera ägglossningen kan läkaren bestämma tidpunkt för ägglossning och därmed äggplockning. Det tar nämligen ungefär 38 tim efter ägglossningsinjektionen till dess ägglossningen inträffar och äggplockning sker efter 36-37 timmar då äggen är mogna, befruktningsdugliga och lättast att hämta ut. Oftast använder vi ett preparat som heter Ovitrelle som är en exakt kopia av ett kroppseget hormon. När paret får tidpunkten ordinerad för Ovitrelleinjektionen är det mycket viktigt att passa denna tid inom 15 min. Om tiden inte kan passas riskerar man för tidig eller för sen ägglossning vilket försvårar eller omöjliggör äggplockningen.

FC avråder från oskyddade samlag från och med dag 6 under stimuleringen fram till dess äggåterförandet skett på grund av att det finns alltid en liten risk till spontan graviditet. Tillsammans med behandlingen ökar då risken för flerbörd (tvillingar, trillingar etc). För många kvinnor är dessutom äggstockarna svullna och ömmande och samlag kan vara smärtsamt.

Äggplockning

När äggblåsorna har mognat efter knappt två veckors injektionsbehandling hämtas de ut från äggstockarna. Detta sker som ett ingrepp från slidan under ultraljudsledning. I lokalbedövning punkteras äggblåsorna med en tunn nål. Ingreppet tar ca 15 min och går lätt för de allra flesta. Ungefär 1 av 20 kvinnor kan uppleva smärta, men ytterligare smärtlindring finns då att få omedelbart. Vissa kvinnor väljer att använda akupunktur som smärtlindring vilket vi kan erbjuda på Fertilitetscentrum.

Efter äggplockningen fylls ofta äggblåsorna återigen med vätska och kvinnan kan känna att buksvullnaden återkommer som en ömhet i magen under 1-2 dygn efter äggplockningen. Man kan också ha en liten blödning från slidan efter äggplockningen. Denna upphör spontant och är inte farlig.

Äggpreparation

När läkaren suger ut vätskan i äggblåsorna under äggplockningen följer ägget oftast med och en embryolog söker omedelbart i mikroskop efter äggen för att omhänderta dem. De överförs så snart som möjligt till odlingsskåp där de får vila inför befruktningen. Paret kan under äggplockningsproceduren följa embryologens arbete i mikroskopet genom att vi kopplat videokamera till mikroskopet.

Spermier

Samma dag som kvinnan får lämna ägg ska mannen lämna spermier. Bor ni inom en timma från vårt labb går det bra att lämna provet hemma och ta med sig till kliniken på morgonen. Om ni har längre resväg eller av andra skäl väljer att lämna provet hos oss så har vi särskilt inredda s k herrum för ändamålet. Ibland kan det kännas pressande att lämna spermaprov och vi accepterar självklart att ni fryser spermier i förväg om ni förväntar att det kan bli problem.

När spermaprovet kommer till labbet analyseras det och omhändertas av våra embryologer. Man aktiverar spermierna så att de blir befruktningsdugliga och endast dessa spermier kommer ifråga för behandlingen.

En liten grupp män har inte spermier i sädesvätskan utan behöver hjälp med kirurgisk spermieuthämtning för att provrörsbefruktning ska kunna ske.

Befruktning

Ägg och spermier omhändertas på labbet och några timmar senare sker befruktning. Om spermaprovet är helt normalt tillsätts spermier till varje ägg och får tränga in i ägget av egen kraft. Om spermierna har nedsatt simförmåga eller finns i lågt antal görs s k mikroinjektion (ICSI) då en enskild spermie injiceras i varje ägg  med hjälp av mikropipett.  Spermierna utväljs på basen av normalt utseende, storlek och rörlighet.
På morgonen efter befruktning kontrollerar man i mikroskåp att äggen har blivit befruktade. Man kan inte räkna med att alla ägg ska bli normalt befruktade oavsett vilken fertiliseringsmetod som används.
Ett ägg som är normalt befruktat uppvisar två kärnor – den ena innehåller anlag från ägget och den andra anlag från spermierna. Lite senare sammansmälter kärnorna och celldelningen kan börja. Ett ägg som delat sig kallas embryo. Hur de tidiga celldelningarna sker har stor betydelse för bedömning av möjligheten för fortsatt utveckling och graviditet.

Delning

Efter två dygn har ett embryo optimalt 4 celler och efter 3 dygn 8 celler. När ett embryo odlas till dag 5 eller 6 kan det i gynnsamma fall utvecklas till en s k blastocyst med fler än 100 celler.

Vi kan inte alltid med säkerhet skilja på ett embryo med god prognos till graviditet och ett embryo med dålig prognos till graviditet bara genom att titta på det. Finns det ett stort antal embryon två dagar efter befruktning kan det därför vara svårt att välja ut det allra bästa embryot för återföring. I det läget väljer läkaren i samråd med paret att långtidsodla embryona för att kunna öka chanserna att välja rätt embryo, då flera av de embryon som inte kan ge upphov till graviditet avstannat i tillväxt under odlingen. Det är förklaringen till att s k blastocyster har en högre implantationschans än sina motsvarande ”syskon” på dag två-tre. Vi erbjuder blastocystodling till alla patienter där det är möjligt.

Frysförvaring

Ofta befruktas och utvecklas flera ägg av god kvalitet. Eftersom man i normalfallet bara återför ett embryo åt gången är det värdefullt att kunna frysa ner övertaliga embryon. Dessa används om det färska embryot inte implanteras eller om man vill försöka få fler barn.

Vid traditionell nedfrysning läggs embryona i näringslösning med ”frostskyddsmedel” så att de inte sprängs genom isbildning. Embryona kyls sedan långsamt ner till -196° C och kan sedan hållas nedfrysta i flera år. Detta är den traditionella metoden för frysning av embryon (långsam frysning) och är mest lämpad för 4-cellsstadiet.

På senare tid har man utvecklat metoder (vitrifiering) som ger goda resultat även med blastocyster.
Vid vitrifiering sker nedfrysningen ultrasnabbt vilket minimerar risken för iskristallbildning. En liten droppe av ”frostskyddsmedel” som innehåller embryot läggs i en mikroskopisk ögla och hålls på plats av ytspänningen och fryses sedan ultrasnabbt. Denna metod har använts sedan flera år inom veterinär- och inom humanmedicin. Fertilitetscentrum är den första klinik i Sverige som lärt sig tekniken och vi erbjuda den till våra patienter. Med vitrifiering har vi kunnat erhålla mycket fin embryoöverlevnad även av blastocyster och får efter upptining graviditetsresultat som i det närmaste är desamma som vid färskt återförande.

Embryo transfer – äggöverföring

Äggåterföring går i normalfallet snabbt och helt smärtfritt. Känslan påminner om att lämna cellprov vilket de flesta kvinnor gjort. En hållare placeras i slidan så att man kan se mynningen till livmodern och man överför sedan embryot i en mjuk kateter genom livmoderöppningen upp i livmoderhålan. Överföringen tar endast några minuter.

I samband med äggåterförandet får paret själva identifiera sin skål och också se det embryo/embryon som ska överföras.

Många människor tror att livmodern är som på bilder i skolböcker där livmoderhålan ser ut som en öppen hålighet där man lägger in embryon som ligger och ”skramlar” innan de fäster. I verkliga livet består livmoderhålan av två skikt som ligger tätt tillsammans utan någon hålighet. Dessa skikt består av luddig vävnad som närmast påminner om tjock sammet och embryot som placeras där är stort som ett dammkorn. Ett embryo trillar därför inte ut när man reser på sig eller rör sig!

Efter äggåterföringen

Efter att embryot återförts till livmodern lämnar paret kliniken för några veckors tid. Det är en pressande period då det enda man kan göra är att vänta och hoppas. Graviditetstest görs normalt drygt 2 veckor efter äggplockning och först då vet paret om en graviditet har inträffat eller ej. Fertilitetscentrum finns för ert stöd under denna period per telefon eller med stödpersoner. Paret kan leva som vanligt under denna tid och sjukskrivning är sällan nödvändig.